В марте 2013 года в отделении исполнительной дирекции Фонда зарегистрировано 5 несчастных случаев, связанных с производством, при котором пострадало 5 человек, один из них смертельно.

Славянская дистанция сигнализации и связи ДП «Донецкая железная дорога»

В начале рабочего дня, как обычно молодой электромеханик М. прибыл на работу на станцию Гавриловка в комнату связи. Старший электромеханик, по телефону, (так как он находился на отчете в городе Славянске) провел целевой инструктаж для электромехаников связи по очистке стрелочных переводов от снега, как по работе, не связанной с основной деятельностью. 

После проведения инструктажа старший электромеханик также по телефону выдал задание подчиненным работникам на текущий рабочий день. Согласно задания М. должен был электропоездом вместе с двумя другими электромеханиками связи (которые должны были ехать со станции Славянск) ехать на станцию Дубово, где очистить стрелочный перевод от снега. В данной группе из трех человек руководитель назначил старшим электромеханика М., так как у него был больший стаж работы в зимних условиях. При выдаче задания М. старшим электромехаником было дано указание приступить к работе по очистке только после того, как ответственные работники Дистанции пути на станции Дубово проведут бригаде целевой инструктаж и сделают в журнале соответствующую запись. 

Согласно приказу по железной дороге работников для очистки снега выделяют по заявке Дистанции пути. В данном случае заявка не поступала. Старший электромеханик самостоятельно принял решение направить работников на очистку закрепленной стрелки, руководствуясь материалами осмотра пути. При этом он не уведомил ни работников Дистанции пути ни начальника станции Дубово о выделении бригады для очистки стрелочного перевода на территории станции. 

Получив задание, М., не дождавшись электропоезда, на котором должны были ехать остальные члены бригады, выехал к месту работ раньше, на другом электропоезде, не уведомив об этом старшего электромеханика.
Прибыв на станцию Дубово раньше остальных членов бригады, М. самостоятельно принял решение приступить к выполнению задания. Не получив целевой инструктаж, не убедившись, что соответствующая запись внесена в журнал работ, никого не предупредив, взял лопату и пошел на очистку стрелочного перевода один. 

В этот день на станции Дубово также производились работы по очистке закрепленной территории железнодорожных путей от снега работниками Дистанции пути, которые очищали снег при помощи пневмо обдувки. Они видели работника железнодорожного транспорта, работающего лопатой в одно лицо по очистке снега и, не приняв никаких действий, ушли в компрессорную. Другие монтеры пути также видели человека в сигнальном жилете, работающего в районе стрелочного перевода, но прошли мимо, не остановились около него и не предупредили о нарушении им правил безопасности. Возвращаясь на пост для отдыха монтеры пути спросили М. почему он выполняет работы один и предложили вернуться с ними на пост, по М. отказался. Монтеры пути также не известили администрацию о выявленном ими нарушении инструкции по охране труда другим работником. 

В это время дежурный по станции, получив сообщение о следовании на станцию Дубово скоростного поезда, объявил несколько раз по громкоговорящей связи о приближении поезда. Машинист поезда при скорости 150 км/час приближаясь к станции Дубово подал сигнал большой громкости. При этом он заметил движение человека внутри колеи, начал подавать сигналы большой громкости и снижать скорость движения. Видя, что человек на пути не реагирует и не сходит, машинист применил экстренное торможение. Но из–за малого расстояния и большой скорости наезд предотвратить не удалось и молодой электромеханик был смертельно травмирован. 

Во время просмотра записи видео регистратора поезда комиссией по специальному расследованию несчастного случая выявлено применение пострадавшим для очистки стрелочного перевода шланга для обдува. 

После проведенного специального расследования выявлены причины наступления несчастного случая организационного характера:

• невыполнение должностных обязанностей, выразившееся в направлении на снегоборьбу без соответствующей заявки, что привело к выполнению работником работ без проведения инструктажа и постоянного надзора и контроля руководителя работ и ответственных должностных лиц.
• невыполнение требований инструкций по охране труда, выразившееся в принятии самостоятельного решения выполнения работ по очистке стрелочного перевода в одно лицо, без получения инструктажа, без надзора руководителя работ, с использованием шланга воздухообдува, применение которого не предусмотрено инструкцией непосредственно перед проходом скоростного поезда
• невыполнение должностных обязанностей, выразившееся в непринятии мер к запрещению работ при обнаружении выполнения работ на стрелочном переводе работником без надзора ответственного работника Дистанции пути
• невыполнение требований инструкций по охране труда, выразившееся в неприменении мер по предупреждению опасности с последующим извещением администрации при обнаружении опасности для работника и нарушении им требований инструкции по охране труда.

Славянская дистанция пути ДП «Донецкая железная дорога»

В начале рабочего дня был проведен целевой инструктаж монтерам пути на сращивание брусьев на топливном складе. Одному из них было поручено предварительно подготовить шпильки для сращивания брусьев в кладовой для инструмента и материалов. 

Монтер пути, получив задание, отправился в кладовую, в которой на тот момент отсутствовало освещение. Пользуясь дневным светом от открытой двери монтер достал со стеллажа шпильки, нашел гайки и шайбы, скрутил гайки со шпильками. Закончив работу, он, выходя из темного помещения кладовой споткнулся о стрелочный башмак, который лежал у входной двери и упал. Во время падения зацепился левой ногой, о верхнюю выступающую часть стрелочного башмака, повредив при этом сухожилие. 

Комиссия определила, что причины несчастного случая организационного характера: 

1. Невыполнение должностных обязанностей бригадиром, который выдал задание на работу, не обеспечив должного освещения места работ. 

2. Невыполнение требований инструкции по охране труда потерпевшим, который не заботился о личной безопасности и здоровье, выполнял работы в кладовой при отсутствии освещения, не доложив об этом бригадиру.

Частное предприятие «Слав Транс»

В начале рабочего дня слесарь по ремонту автомобилей получил у механика задание: произвести ремонт передней цапфы автобуса, т.е. вставить шкворень в поворотный кулак. Механик проинформировал слесаря в устной форме о безопасных методах работы при прогонке цапфы, кроме этого подобные ремонты слесарь выполнял постоянно. 

Слесарю были выданы необходимые запчасти и инструменты: латунные втулки и шкворень, цапфа, кулачок, прогонки, надставка латунная. Защитные очки находились на рабочем месте. 

После того, как слесарь вставил латунные втулки, он раздал их прогонкой. Затем стал запрессовывать шкворень в латунные втулки. Шкворень как правило, заходит в латунные втулки свободно, при слабом ударе кулачком. Зная это, слесарь не надел защитные очки, хоть они у него лежали на рабочем месте. 

После первого удара кулачком по шкворню слесарь почувствовал, что в правый глаз что-то попало. При этом слесарь получил тяжелую травму глаза. 

Комиссия определила, что причины несчастного случая организационного характера: 

1. Неприменение средств индивидуальной защиты слесарем, который при выполнении работ ударным инструментом не использовал защитные очки при их наличии. 

2. Недостаточный контроль со стороны механика за использованием работником средств индивидуальной защиты при выполнении работ ударным инструментом.

Общество с ограниченной ответственностью «Укрпроммонтаж 21»

В начале рабочего дня главный инженер дал задание машинисту путевых машин и слесарю-электрику проверить износ манжет уплотнителей в цилиндрах гидравлической системы установки УПМ на базе Т-158. Перед началом работы главный инженер провел инструктаж подчиненным работникам в устной форме. 

В первой половине дня рабочие поставили аккумулятор и магнето на тягач Т-158, проверили уровень масла, залили воду в радиатор и добавили в гидробак веретенное масло, проверили целостность электропроводки.
После обеденного перерыва запустили двигатель трактора Т-158, прогрели его, чтобы прогрелось масло в гидросистеме, что требует инструкция по эксплуатации. 

Для проверки на герметичность цилиндров, нужно было шпалоподбойки привести в рабочее положение. Для этого необходимо было убрать фиксатор транспортного положения. Левой рукой машинист взялся за фиксатор, а в правую руку взял выносной пульт управления работой машины. Для освобождения фиксатора, пультом поднял подбивочный блок до нужного положения. 

Вынуть фиксатор машинист не успел, потому что подбивочний блок самопроизвольно, без его участия, по причине засорения гидравлической системы, пошел вниз и придавил пятый палец левой кисти между рамой и фиксатором. 

После проведенного расследования комиссия определила, что причиной несчастного случая явилось неисполнение должностных обязанностей руководителем работ, который не разработал инструкцию по охране труда во время проведения ремонтных работ, допустил к работе машиниста путевых машин без проведения ему инструктажа по вопросам охраны труда, к началу работ не обеспечил безопасное техническое состояние гидравлической системы тягача и навесных блоков, т.е. не дал задание на промывку гидравлической системы и замену масла в системе, что стало основной причиной несчастного случая.

ПАО «Славянский машиностроительный завод»

В начале рабочего дня контролер ОТК получил задание от директора по качеству выполнить работы на испытательном стенде. На выполнение указанных работ директор оформил наряд-допуск, провел инструктаж. 

Для помощи контролеру ОТК при установке и съеме приборов и средств измерения на стенде были направлены подсобный рабочий и слесарь. 

Контролер ОТК вместе с рабочими установили вручную приборы и средства измерения на стенд. После этого, контролером ОТК в присутствии метрологов были выполнены работы по аттестации стенда согласно нормативной документации. Рабочие при выполнении этих работ участия не принимали. 

После завершения испытаний, контролер ОТК и слесарь сняли со стенда динамометр и понесли его на рабочий стол, для того, чтобы положить его в футляр. В это время подсобный рабочий вручную попытался поднять тягу весом 86 кг, которая была установлена на стенде, для того, чтобы вытянуть палец и снять тягу со стенда. Когда это ему не удалось, он самостоятельно решил использовать кран-балку, которая была установлена около стенда. Подсобный рабочий не имел разрешения и опыта работы с механизмами. Однако он, не обратившись к контролеру ОТК , который выполнял руководство работами, взял стропы с крючком, залез внутрь станини стенда, зацепил крючок за отверстие в тяге, и с помощью кран-балки поднял тягу на высоту своего роста. В это время тяга сорвалась с крючка и упала подсобному рабочему на левое плечо. 

После проведенного расследования комиссия определила, что причиной несчастного случая явилось нарушение требований инструкций по охране труда:

• подсобным рабочим, который без разрешения руководителя работ, по собственной инициативе при проведении работ использовал кран-балку, не имея специального обучения, опыта работы и не пройдя проверку знаний
• контролером ОТК, который допустил невнимательность в работе, не обратил внимания на то, что работник, который был направлен ему для помощи, использует грузоподъемный механизм, находится в рабочей зоне стенда, нарушает правила безопасности и технологию работ.